Некоторые анатомо-физиологические особенности
Анатомически позвоночник состоит из 24 (иногда 25) отдельных позвонков и крестца. Стабильность или устойчивость позвоночника обеспечивается дисками и мощным связочным аппаратом, соединяющим тела, дужки и остистые отростки позвонков.
С помощью связочного аппарата, мышц спины, передней брюшной стенки, тазового и плечевого пояса отдельные позвонки соединяются в один орган опоры и движения. Именно он придает форму туловищу, несет на себе тяжесть всего тела в вертикальном положении и обеспечивает многообразную функцию движения.
В грудном отделе к позвонкам с помощью сочленений крепятся ребра. При вращении позвонка, которое происходит при сколиозе, ребра и боковые части тел позвонков с поперечными отростками следуют за позвоночником, поворачиваясь вокруг вертикальной оси как одно целое. В детском возрасте под влиянием ротационных сил ребра легко деформируются. Позвоночник, прежде чем развиться до последней его стадии, подвергается многочисленным изменениям.
В возрасте до 2 лет у детей физиологические изгибы позвоночника находятся в стадии формирования. В процессе удержания головы ребенка на 3-4 месяце после рождения формируется шейное искривление позвоночника вперед (лордоз), функция сидения формирует поясничный лордоз. К 6 годам физиологические изгибы позвоночника, в том числе и грудной кифоз (искривление кпереди), выражены достаточно отчетливо.
Нормальная (правильная) осанка и ее нарушения
У каждого человека есть свои индивидуальные особенности в телосложении, зависящие от многих причин, но во внешнем облике большое значение имеет вертикальная поза, которая сохраняется в покое и при движении, или то, что принято называть осанкой. Понятие о так называемой нормальной, или физиологической, осанке зиждется на гармоническом устройстве человеческого тела, на симметрии отдельных частей его, что придает легкость и непринужденность позе. Осанка имеет не только эстетическое значение, но влияет на положение и функции многих органов и систем человека.
У детей с нормальной осанкой голова и туловище держатся прямо, шейно-плечевые линии имеют одинаковое очертание, грудная клетка выпуклая, живот подтянут. Лопатки расположены на одном уровне, линии талии симметричны с обеих сторон, нижние конечности выпрямлены в тазобедренных и коленных суставах. Если посмотреть на такого человека сбоку, то можно увидеть, что его спина (позвоночник) представляет собой умеренно согнутую линию, которая в шейном и поясничном отделах имеет искривление вперед, а в грудном – назад. Движения у людей с такой осанкой красивые, грациозные, тело гибкое.
Осанка не возникает сама по себе, а формируется с детства. У детей в период роста она претерпевает постоянные изменения под влиянием гормонального фактора, физического развития, нагрузки, рационального или нерационального режима и многих других внутренних и внешних факторов.
У подростков перед половым созреванием происходит изменение осанки, вследствие чего походка юноши и девушки становится неопределенной, вразвалку. С наступлением половой зрелости формируется окончательная осанка, свойственная данному человеку.
Однако даже у взрослых ее нельзя рассматривать как что-то постоянное и неизменное. Осанка может изменяться под влиянием окружающей среды и занятий спортом. Поэтому различные нарушения ее, особенно в раннем детском возрасте, могут быть полностью исправлены. Большое влияние на осанку оказывает состояние органов опоры и движения: головы, шеи, верхнего плечевого пояса, грудной клетки и живота, таза и нижних конечностей.
ГЛАВНОЙ ОПОРОЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ТЕЛА ЯВЛЯЕТСЯ ПОЗВОНОЧНИК, поэтому осанка в основном определяется его физиологическими изгибами, напряжением мышц и связок, окружающих позвоночный столб. Интересно отметить, что чрезмерное развитие отдельных групп мышц, например у борцов, штангистов, грузчиков, молотобойцев и других, может отрицательно отразиться на формировании нормальной осанки. В то же время гармоническое развитие мышц при занятиях гимнастикой, плаванием положительно влияет на осанку.
Нарушения осанки проявляются чаще всего увеличением или уменьшением физиологических изгибов позвоночника (нарушения осанки в сагиттальной плоскости) и нефиксированным боковым отклонением позвоночника (нарушения осанки во фронтальной плоскости).
Основными видами нарушения осанки в сагиттальной плоскости являются: плоская спина, круглая или сутулая спина, кругло-вогнутая или плоско-вогнутая спина.
Плоская спина характеризуется отсутствием обычных нормативных изгибов позвоночника. Если рассматривать позвоночник такого ребенка сбоку, можно заметить, что он приближается к прямой линии. Лопатки отстают от грудной клетки (крыловидные), грудная клетка плоская, живот втянут. Ребенок с плоской спиной держится напряженно, подчеркнуто прямо. Движения его угловатые, а туловище наклоняется вперед в основном в тазобедренных суставах при прямой спине.
Круглая спина представляет собой такую патологию осанки, для которой типично дугообразно увеличение грудного кифоза кзади с вовлечением в искривлении нижних шейных и грудных позвонков. У таких людей голова и плечи выдвинуты вперед, грудная клетка уплощена, живот выпячен и отвислы, ноги зачастую полусогнуты в коленях.
При кругло-вогнутой спине физиологические изгибы позвоночника в переднезаднем направлении увеличены, таз чрезмерно наклонен вперед, ягодицы резко выпячены назад, живот сильно выдается вперед, талия укорочена.
Плоско-вогнутая спина встречается довольно редко. Для нее характерно уплощение шейной и грудной кривизны и увеличение поясничного лордоза. При этом сильно выдаются кзади ягодицы.
Помимо перечисленных, в настоящее время различают еще нарушение осанки во фронтальной плоскости. Оно характеризуется искривлением позвоночника в боковом (фронтальном) направлении, асимметричным расположением надплечий и лопаток, разными треугольниками талии. Однако в отличие от сколиоза I степени, эти патологические данные не фиксированы, исчезают в согнутом положении, в положении лежа и могут быть исправлены самим больным. Кроме того, при сколиозе I степени имеются признаки ротации (вращения) позвонков вокруг вертикальной оси, которые определяются в согнутом положении и выражаются клинически в грудном отделе реберным выбуханием и в поясничном-мышечным валиком.
Диагностика сколиоза, его типы и степени
Обнаружив при смотре ребенка сзади в положении стоя асимметричное расположение лопаток, надплечий, разную глубину углов талии, перекос таза, часто ставят диагноз сколиоза. ЭТО НЕВЕРНО. Асимметрия в расположении отдельных частей тела не дает основания для постановки такого диагноза. Для постановки диагноза сколиоза необходимо выявить ротацию (начальное проявление заболевания) или реберное выбухание и реберный горб (при тяжелой степени сколиоза). Асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе являются следствием ротационной деформации позвоночника.
Ротация позвонков выявляется при наклоне туловища ребенка вперед с выпрямленными в коленях ногами и опущенными вниз расслабленными руками. Ноги должны быть установлены на одной горизонтальной линии. Обследование проводится при достаточном освещении, причем врач располагается спиной к источнику света. Наклонять ребенка надо медленно. Исследователь регулирует степень наклона, удерживая ребенка за плечи. Для выявления ротации позвонков необходим осмотр пациента сзади и спереди: осмотр спереди при наклоне туловища позволяет обнаружить ротацию в верхнегрудном и грудном отделах позвоночника, а осмотр сзади, также при наклоне туловища – ротацию в поясничном отделе. Обследование включает выявление кифоза или лордоза позвоночника, контрактур мышц, ротационных и других деформаций, измерение длины ног, степени плоскостопия, наклона таза и т.д. Вместе с позвоночником деформируются грудная клетка, ребра. Изменения скелета в свою очередь вызывают изменения мышц самого позвоночника, межреберных мышц и других мышц туловища. Деформация грудной клетки вызывает изменения в легких, нарушается функция внешнего дыхания – уменьшается жизненная емкость легких и снижается насыщение тканей кислородом. Развиваются изменения в сердечно-сосудистой системе.
В случае обнаружения ротации диагностика завершается изучением рентгенограмм позвоночника, произведенных в положении ребенка лежа и стоя. Определяют ротацию – смещение проекции основания остистого отростка и тип сколиоза по классификации Понсети-Фридманна: верхнегрудной (вершина искривления на уровне III-IV грудных позвонков), грудной (вершина на уровне VIII-IX грудных позвонков), грудопоясничный (вершина на уровне XI-XII грудных – I поясничного позвонков), поясничный (вершина на уровне II-III поясничных позвонков) или комбинированный – с одинаковой степенью торсии в грудной и поясничной дугах (вершины искривления на уровнях VIII-IX грудных и II-III поясничных позвонков).
Помимо типа сколиоза, на основании рентгенограммы устанавливают его степень:
I степень – угол искривления до 100
II степень – угол искривления от 110 до 250
III степень – угол искривления от 250 до 400
IV степень – угол искривления свыше 400
I степень. Клинически определяется небольшая асимметрия частей туловища (надплечий, лопаток), линия остистых отростков слегка отклонена в сторону. В отличие от нарушения осанки во фронтальной плоскости, в положении больного лежа при сколиозе I степени отклонение линии остистых отростков сохраняется. На выпуклой стороне искривления может определяться небольшой мышечный валик (реберное выбухание). Рентгенологически угол искривления позвоночника до 100: появляются начальные признаки ротации позвоночника.
II степень. Асимметрия частей туловища становится более выраженной, появляется небольшое отклонение корпуса в сторону. Мышечный валик (реберное выбухание) четко определяется. Рентгенологически отмечается ясная ротация и небольшая клиновидная деформация позвонков, угол искривления позвоночника от 110 до 250.
III степень. Асимметрия частей туловища увеличивается. Грудная клетка резко деформирована: сзади на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника – задний реберно-позвоночный горб, спереди на вогнутой стороне – менее выраженный передний реберный горб. На рентгенограмме - значительная ротация и клиновидная деформация позвонков и дисков: угол искривления от 260 до 400.
IV степень. Деформация позвоночника и грудной клетки становится грубой и фиксированной. Рентгенологически позвонки на прямой рентгенограмме видны в боковой проекции: угол искривления – более 400.
Разница в величине угла искривления на рентгенограммах, произведенных в положении больного лежа и стоя, позволяет судить о степени мышечной несостоятельности и нестабильности позвоночника.
Важное значение при сколиозе имеет рентгенологическое обследование больного. Рентгенографию позвоночника следует производить в переднезадней проекции в положении стоя и лежа не более одного-двух раз в год. При необходимости делается профильный снимок. По рентгенограмме можно измерить углы кривизны позвоночника. Это позволяет объективно судить как о динамике прогрессирования деформации, так и об эффективности корригирующих мероприятий. Кроме того, рентгенография позволяет уточнить причину заболевания, степень ротации позвонков. Разница углов искривления в положении стоя и лежа дает возможность судить о фиксированности деформации.
В течение всего периода роста ребенка деформация позвоночника может увеличиваться.
Методика комплексного консервативного лечения детей,
больных сколиозом, в условиях санаторной школы-интерната
В системе лечения больных с ДС методы коррекции деформации позвоночника составляют ведущую группу, в которую входят:
1) методы специальной лечебной физической культуры (использование собственных защитно-компенсаторных ресурсов организма);
2) ортезно-корсетные корригирующие технологии (неинвазивное воздействие на деформацию позвоночника);
3) хирургические методы (инвазивное воздействие на деформацию позвоночника).
Лечебную физическую культуру как ведущий метод коррекции и стабилизации позвоночника целесообразно назначать у растущих больных при деформациях до 200-250. Указанная величина искривления еще не затрагивает физиологические сагиттальные параметры анатомо-биомеханической устойчивости позвоночника, что позволяет реально надеяться на корригирующее и стабилизирующее действие собственных защитно-компенсаторных ресурсов организма больного.
Корсетное корригирующее лечение показано при деформациях позвоночника у растущих больных (рентгенологический тест Риссера 0-III) с углом основной дуги свыше 200-250, т.е. когда искривление уже затронуло сагиттальные параметры анатомо-биомеханической устойчивости позвоночника. Ортезно-корсетная корригирующая технология проводится с целью удерживать в условиях корсета скорригированный позвоночник до периода завершения его роста (тест Риссера IV-V), а при продолжающемся активном прогрессирующем течении патологии – с целью сдерживания (торможения) увеличения деформации.
У растущих больных с исходно хирургическими деформациями позвоночника корсетная коррекция дает возможность уйти от хирургического лечения вообще или создать подготовительную коррекцию и стабилизацию искривления до проведения хирургического вмешательства как заключительного этапа в наиболее благоприятном периоде завершения роста позвоночника.
Комплексное консервативное лечение включает помимо этого: рациональный режим дня, соответствующий возрасту ребенка, рациональное питание, общеукрепляющие и закаливающие процедуры, физиотерапевтическое лечение, ортодонтическую и стоматологическую помощь, использование психологического фактора лечения.
Требования по соблюдению ортопедического режима
Ортопедический режим включает в себя следующие моменты:
- режим разгрузки позвоночника;
- щадящий двигательный режим;
- корсетный режим.
Разгрузка позвоночника достигается, прежде всего, тем, что в течение большей части суток дети находятся в положении лежа. Во время учебных занятий, самоподготовки домашних заданий дети лежат на специальных лечебных топчанах. На «письменных» уроках они лежат на животе, под грудь устанавливается «подгрудник» (в домашних условиях это может быть клиновидная подставка из толстой фанеры, покрытая поролоном и затем дермантином). На «устных» уроках дети могут лежать на спине, при этом поднимается задняя часть лечебного топчана (клиновидная подставка укладывается под голову и верхнюю часть спины в виде подушки). В режим дня школы-интерната включен тихий час, во время которого дети лежат в спальнях на жестких кроватях. На уроках лечебной физкультуры разгрузка позвоночника осуществляется тем, что основная часть урока проходит в положении лежа на ковре.
Щадящий двигательный режим подразумевает исключение движений, которые приводят к увеличению нагрузки на позвоночник или повышают его подвижность (мобильность).
Для выполнения ортопедического режима каждый ребенок должен:
1. во время учебных занятий и самоподготовки занять место за партой согласно рекомендаций врача-ортопеда по рассадке;
2. периодически контролировать правильность положения за партой;
3. во время перемен, культурного отдыха, прогулок на свежем воздухе запрещается:
- подвижные игры (футбол, волейбол и др.);
- занятия легкой атлетикой;
- занятия тяжелой атлетикой;
- ношение тяжестей (не более 3-5 кг);
- быстрый бег, прыжки;
- игры со скакалкой;
- катание с крутых горок;
- катание на коньках и другие игры, ведущие к увеличению подвижности позвоночника.
Для учащихся, получающих корригирующее корсетное лечение необходимо помнить, что корсет не пассивное, а активное вспомогательное средство, которое предполагает обязательное участие пациента. Под корсетом следует носить нижнюю сорочку с короткими рукавами. Не должно быть швов в тех местах, где оказывается давление. Сорочка должна покрывать ягодицы.
Необходимо осуществлять регулярный уход за телом, чтобы не возникало каких-либо проблем с кожей.
При пользовании корсетом следует:
- избегать слишком интенсивных нагрузок при ходьбе, беге и прыгании;
- не поднимать тяжестей (не свыше 5 кг в две руки);
- следить за правильностью режима дыхания;
- регулярно проверять состояние кожи, особенно в участках давящих пелотов;
- при ощущениях каких-либо дополнительных неудобств в корсете сразу обратиться к лечащему врачу-ортопеду.
Корсет может сниматься:
- при проведении туалетных процедур;
- при дополнительно назначенных занятиях лечебной гимнастикой без корсета.
Необходимо помнить, что пациент должен находиться в корсете максимально длительный срок.
Родители должны следить за осанкой пациента, а также периодически обращать внимание на правильность положения корсета.
Строго соблюдая ортопедический режим, мы сможем устранить негативные моменты, которые могут способствовать прогрессированию этого тяжелого заболевания, тем самым оказать положительное влияние на стабилизацию процесса.